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號: 003051081/202010-00023 信息分類: 規范性文件發布
內容分類: 衛生、科技,中年,公民,TXT,中文,通知 發文日期: 2020-10-20 08:59
發布機構: 淮南市人民政府辦公室 生成日期: 2020-10-20 08:59
生效時間: 2020-10-20 08:59:12 廢止時間: 有效
稱: 淮南市人民政府辦公室關于印發淮南市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案的通知 量:
號: 淮府辦〔2020〕15號 詞: 城鄉居民基本醫療保險

淮南市人民政府辦公室關于印發淮南市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案的通知

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各縣、區人民政府,市政府各部門、各直屬機構:

    經市政府同意,現將《淮南市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案》印發給你們,請認真組織實施。

   

20201019日        


淮南市城鄉居民基本醫療保險

市級統籌實施方案


為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保險制度,保障醫保基金安全運行,根據省市工作安排,結合本市實際,制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹落實習近平總書記考察安徽重要講話指示精神,堅持保障基本、促進公平、穩健持續的原則,完善公平適度的待遇保障機制,健全穩健可持續的籌資運行機制,建立管用高效的醫保支付機制,健全嚴密有力的基金監管機制,協同推進醫藥服務供給側改革,優化醫療保障公共管理服務,加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系,推動實現保障更加公平、管理更加規范、醫療資源利用更加高效。

    二、目標任務

啟動城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作,建立全市統一城鄉居民基本醫療保險制度,年底實現統一參保范圍、統一籌資標準、統一待遇水平、統一管理服務、統一基金管理、統一信息系統的“六統一”。按照管理權限,實行市級統籌,總額控制,分級核算,自求平衡。落實市、縣區各級管理責任,建立考核機制,保障基金安全。

    三、統籌內容

(一)統一參保范圍。城鄉居民應當參加城鄉居民基本醫療保險,由個人按照本市相關規定,原則上在戶籍地所在行政區域內繳納基本醫療保險費。城鄉居民基本醫療保險覆蓋除應參加職工基本醫療保險人員以外的其他所有城鄉居民。

(二)統一籌資標準。繼續實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式,遵循保障適度、收支平衡的原則,實行動態調整。統一基本醫療保險和大病保險籌資標準。嚴格落實建檔立卡貧困人口、特殊供養人員等困難群體個人繳費的政府代繳政策。

(三)統一待遇水平。按照《淮南市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)》(淮府辦〔201922號)要求,統一全市城鄉居民基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額和門診慢性病病種等主要政策;統一大病保險支付標準;統一醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施范圍及統籌基金支付標準。

(四)統一基金管理。各縣區全面實行基本醫療保險付費總額控制,引導醫療機構有效控制醫療費用不合理增長。城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶,實行“收支兩條線”管理。按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則,全市范圍內實現基金統收統支,分級核算,分級負責,自求平衡;基金缺口由同級財政承擔,基金收益歸各縣區所有,各級財政之間、各經辦主體之間互不調劑、擠占?;饑栏癜搭A算執行,支出超預算和需要動用歷年結余的,由同級政府審核同意后,按相關程序報批。

按照《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》(皖政辦201915號)文件規定,對實行緊密型醫共體建設縣基金實行按季度預付制。其他實行醫共體建設縣區的基金撥付,在不影響基金安全和醫療機構正常運行的情況下,可參照《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》(皖政辦〔201915號)文件精神辦理。

(五)統一管理服務。市級醫療保障行政部門健全和完善定點醫藥機構動態調整機制,制定統一的協議管理辦法及協議文本,市級醫保經辦機構制定統一規范的醫療保險經辦業務操作標準和服務流程。實行市、縣區分級負責管理、分級業務經辦,各縣區醫療保障行政部門負責本轄區內定點醫療機構的監督檢查,執行協議管理,規范醫療服務,加大對違規行為的查處力度。各縣區醫保經辦機構負責本轄區內參保人員市內、外就醫報銷等具體業務。

(六)統一信息系統。加快基本醫療保險信息系統建設,建立全市統一的醫療保險信息系統和覆蓋全市的醫療保險信息網絡平臺。在全市范圍內就醫購藥實現即時結算。按照全省醫療保險信息系統建設的統一部署要求,逐步實現異地即時結算目標。

    四、時間步驟

(一)數據銜接階段。從現在起至202010底,按照全市統一政策規定,配套硬件,安裝軟件,建立起全市統一的城鄉居民醫保網絡系統,將所有參保人員的信息統一納入到市本級城鄉居民醫保數據庫,并在數據庫系統中分縣區反映參保人員的基本信息,進行分縣區信息匯總統計。同時,做好門診慢性病病種、定點醫療機構等銜接工作。

(二)基金上劃階段。從 2020121日至202012月底,壽縣、鳳臺縣、潘集區、毛集實驗區將原新農合統籌基金歷年結余,全額上劃至市城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶??h區應配套未配套及占用中央、省、市補助資金的,拖欠醫療機構費用未結清的要配備到位、支付到位。

(三)審計清理階段。市審計部門根據城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作進度,統一組織對壽縣、鳳臺縣、潘集區、毛集實驗區原新農合基本醫療保險基金進行專項審計,審計結果向市委、市政府報告,并抄送市醫保局、市財政局?;鹩袣v年欠繳和往來款項的,由縣區負責清繳上劃。

(四)全面實施階段。202111日起,啟動城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作,按照“六統一”的要求,實現城鄉居民參保人員在全市定點醫療機構就醫醫療費用可即時結算。

五、工作要求

    (一)加強組織領導。建立城鄉居民基本醫療保險市級統籌,是深化醫藥衛生體制改革的必然要求,是加快推進醫療保險制度建設的重要舉措。各縣區政府要高度重視,統一思想認識,強化組織領導,全力有序推進。各縣區醫保部門要抽調專人負責,主動配合,密切協作,加強協調,及時解決工作推進過程中遇到的問題,做好政策的無縫對接,維切實護參保人群的合法權益。

    (二)明確工作責任。醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險市級統籌管理工作。建立和完善全市統一的城鄉居民基本醫療保險政策、制度并組織實施,對城鄉居民基本醫療保險基金使用情況進行監督檢查,對城鄉居民基本醫療保險工作責任目標進行考核。加強對城鄉居民醫療保險基金的收支管理,分縣區核算基金收支情況,并按時上報基金預決算報表。

    財政部門負責財政專戶資金的管理,監督醫保經辦機構按政策和財務制度對支出戶資金進行管理,確保征收入庫的基金及時轉入財政專戶。

    審計部門負責對市本級、壽縣、鳳臺縣、潘集區、毛集實驗區原新農合基金歷年收支及結余情況進行專項審計,確?;鹗罩ЫY余無誤。

稅務、衛健、市場監管等有關部門在各自職責范圍內,協同做好城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作。

(三)強化基金管理。各級醫療保障行政部門要建立健全基金運行情況分析和風險預警制度,合理編制基金收支預、決算,認真做好財務報表統計分析,各級醫保經辦機構要嚴格把控審核醫保費用,提高基金使用效率,保障基金合理安全使用。    

城鄉居民基本醫療保險基金實行“全額收支”方式進行管理,各縣、區稅務部門征收的城鄉居民基本醫療保險基金和財政補助資金統一歸集到市本級財政專戶,縣、區醫療保障局按支出進度,統一由市醫療保障局向市財政部門申請資金,市財政部門按規定報批后,將資金撥至縣、區財政部門,同級醫療保障局按規定向財政部門申請使用資金。支出專戶資金必須做到??顚S?,專項用于基本醫療保險基金支付業務,不得挪為它用。

(四)嚴肅工作紀律。在啟動實施城鄉居民基本醫療保險市級統籌期間,各縣區不得另行出臺其他相關政策,不得擠占、挪用基本醫療保險基金,確?;鸢踩腿~上劃。各縣區醫療保險經辦機構應嚴格執行原有各項規定,認真把關,不得借機放寬條件,突擊報銷,提高報銷比例、降低征繳標準和減免保費,違者將依法依規嚴肅追究責任。

在城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌后,各縣區要落實主體責任,執行統一政策,強化監管意識,加大對本轄區內定點機構醫療服務行為和醫?;鹗褂帽O管力度,確?;鸢踩煽?。如因行政監管不力、經辦管理不嚴等造成基金流失的,將依法依規嚴肅追究責任。

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